CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM   
                                                            Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
          
                                  TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN

                              Kính gửi:..............................................................................................

Họ và tên người khai : .............................................................................................................................................
Dân tộc:....................................................................................Quốc tịch:....................................................................
Nơi thường trú/tạm trú: ..............................................................................................................................................
Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân:.................................................................
Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:
Họ và tên: ............................................................................................................Giới tính:..........................................
Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................................................................................
Nơi sinh:............................................................................................................................................................................
Dân tộc:....................................................................................Quốc tịch:.....................................................................
Số Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế:.............................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú (1):.........................................................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại…………........................................……...................……..................................................
...................................từ ngày..........tháng...........năm................., đến ngày..........tháng..........năm...................(2)
Tình trạng hôn nhân (3).................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Mục đích của việc yêu cầu cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân (4):.............................................
.............................................................................................................................................................................................
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.

                         Làm tại:.............................................,ngày ............tháng............năm............
                                                                                                             
                                                                                                                      Người khai
                                                                                                                 (Ký, ghi rõ họ tên)