Mẫu TP/HT-1999-C.4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ KHAI TỬ QUÁ HẠN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân..................................................     

Tôi là (Họ và tên người làm đơn):................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................

Nơi thường trú/Tạm trú (1):.........................................................................

.................................................................................................................

Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2):.....................................................

Số:...................... , cấp tại........................ , ngày ... tháng  ... năm.............

Quan hệ với chết .......................................................................................

.................................................................................................................

Đề nghị khai tử quá hạn cho người có tên dưới đây:

Họ và tên: .................................................... Giới tính: .............................

Ngày, tháng, năm sinh:...............................................................................

Nơi sinh:....................................................................................................

Dân tộc: ....................................................... Quốc tịch:............................

Nơi thường trú/Tạm trú cuối cùng (1):.........................................................

Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (2):.....................................................

Số:........................ , cấp tại.......................... ngày ... tháng ... năm............

Đã chết vào lúc:........................ giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm..............

Nơi chết (3):...............................................................................................

Nguyên nhân chết:......................................................................................

Lý do không đăng ký đúng hạn:..................................................................

.................................................................................................................

Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai của mình.

Đề nghị Quý Ủy ban xem xét đăng ký.

                                              ..........., ngày.......tháng.....năm.........

                                                              Người làm đơn

                                                         (Ký và ghi rõ họ tên)

Chú thích:

(1)Ghi đúng nơi đăng ký hộ khẩu thường trú; trong trường hợp không có nơi thường trú, thì ghi theo nơi tạm trú và ghi rõ 'tạm trú....“

(2)Ghi rõ loại giấy tờ hợp lệ thay thế (Hộ chiếu....)

(3)Ghi rõ địa điểm chết (bệnh viện, trạm y tế....), xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố.