CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ LẠI VIỆC SINH

Kính gửi:............................................................................

Họ và tên người khai:................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú:.................................................................................

...................................................................................................................

Số Giấy CMND/Hộ chiếu:............................................................................

Quan hệ với người được đăng ký lại khai sinh:...............................................

Đề nghị đăng ký lại việc sinh cho người có tên dưới đây:

Họ và tên......................................................Giới tính:.................................

Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................

Nơi sinh:......................................................................................................

Dân tộc.........................................................Quốc tịch:...............................

Quê quán (1):...............................................................................................

Nơi thường trú/tạm trú:.................................................................................

...................................................................................................................

Họ và tên cha:............................................................................................

Dân tộc.........................................................Quốc tịch:...............................

Họ và tên mẹ:.............................................................................................

Dân tộc.........................................................Quốc tịch:...............................

Đã đăng ký khai sinh tại:...............................................................................

.............................................................. ngày....... tháng........ năm.............

Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Đề nghị.......................................................... đăng ký.

                     Làm tại:.......................................ngày ... tháng ... năm......

     Xác nhận của UBND cấp xã                                                          Người khai

nơi đã đăng ký khai tử trước đây (2)

........................................................

........................................................

........................................................                                                   ….......................

........................................................ 

         Ngày ... tháng ... năm .....

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN

             ................................

Chú thích:

(1) Ghi theo quê quán của cha đẻ; nếu không rõ cha đẻ là ai, thì ghi theo quê quán của mẹ đẻ; trong trường hợp không xác định được cha, mẹ đẻ, thì để trống;

(2) Chỉ cần thiết trong trường họp nơi đăng ký lại việc sinh khác với nơi đăng ký khai sinh trước đây.